اعراض سرطان الثدي

  سنتعرف في هذا المقال  على سرطان الثدي  وعن أعراضه  وماهي الأسباب وعوامل الخطر وعلى مضاعفات   سرطان الثدي وكيف يتم التشخيص على سرطان الثدي وعلى طرق العلاج و الوقاية من سرطان الثدي 

سرطان الثدي (Breast Cancer) وهو مرض يصيب النساء خصوصاً ولكنة قد يصيب الرجال أيضاً وإن كانت بنسبة أقل بكثير ،حيت توصل الأطباء إلى الكشف مبكراً والعلاج لمرض سرطان الثدي لينخفض عدد الوفيات الناجمة عن المرض .

سابقاً كان الكشف عن سرطان الثدي يعني استئصال الثدي بشكل كامل ، أما في وقتنا الحالي فإن هذه العمليات لا تجري إلا في حالات نادرة إذ يوجد مجموعة واسعة من العلاجات المتوفرة .

تصنف الورم السرطاني 

يتم تصنيف الورم السرطاني على جدول 0-4lV  (أربعة )

على النحو التالي :

• الدرجة 0   

تسمى أيضاً سرطان ثدي غير غاز أو محلي ، على الرغم من أن هذه الأورام لاتملك القدرة على غزو الأنسجة السليمة في الثدي  أو الانتشار إلى أعضاء أخرى في الجسم ، إلاأنه من المهم استئصال وإزالتها ،لانها قد تتحول إلى أورام غازية في المستقبل .

• الدرجات من 1-4           

هي أورام غازية لها القدرة على غزو أنسجة سليمة في الثدي ثم الانتشار إلى أعضاء أخرى في الجسم ، الورم السرطاني في الدرجة الأولى هو ورم صغير ومحلي وفرص الشفاء التام منه كبيرة جداً، لكن كلما ارتفعت الدرجة قلت فرص الشفاء .

• الدرجة 4 

هو ورم سرطاني انتقل إلى خارج نسيج الثدي وانتشر في أعضاء أخرى في الجسم ،مثل : الرئتين والعظام والكبد ، وعلى الرغم من أنه لايمكن الشفاء من السرؤطان في هذه المرحلة ، إلا أن هناك احتمالاً بأن تسبب انكماش وتضاؤل الورم وإبقاء تحت السيطرة لفترة طويلة من الزمن .

أعراض السرطان الثدي 

الوعى واليقظة للأعراض والعلامات المبكرة من سرطان الثدي  يمكن أن ينقذا حياتك ، وحين يتم الكشف عن المرض في مراحلى الأولى تكون تشكيلة العلاجات المتاحة أوسع وأكثر تنوعاً كما تكون فرص الشفاء التام كبيرة جداً.

مظعم الكتل التي يتم  اكتشافها في الثدي ليست خبيثة ، ومع ذلك فإن العلامة المبكرة الأكثر شيوعاً للأصابة بمرض سرطان الثدي لدى النساء والرجال على حد سواء ، هي ظهور كتلة أو تكثف في نسيج الثدي ، هذه الكتلة مؤلمة غالباً .

تشتمل أعراض سرطان  الثدي  على مايلي :

• تراجع الحلمة أو تسننها .
• تغير حجم أو ملامح الثدي .
• ظهور احمرار أو مايشبة الجلد المجعد على سطح الثدي .
• إفراز مادة شفافة أو مشابهة للدم من الحلمة ، يظهر احياناً مع ظهور الورم في الثدي . 

سنذكر اسباب وعوامل خطر سرطان الثدي 

يعني أن عدد من خلايا الثدي بدأت تتكاثر بشكل غير طبيعي ،وهذه الخلايا تنقسم بسرعة أكبر من خلايا السليمة  ويمكن أن تبدأ في الانتشار في جميع أنحاء نسيج الثدي إلى داخل الغدد الليمفاوية  بل  وإلى أعضاء أخرى في الجسم .

وهناك نوع أكثر شيوعاً من سرطان الثدي هو الذي يبدأ في غدد إنتاج الحليب ، ومن الممكن أن يبدأ أبضاً في أحد الفصوص الفرعية أو في غيرها من أنسجة الثدي ، في أغلب الحالات لا يكون واضحاً والسبب الذي يجعل الخلايا السليمة في نسيج الثدي تتحول غلى خلايا سرطانية .

1- أسباب الإصابة بسرطان الثدي 

يذكر الأطباء أسباب الإصابة بالمرض على النحو التالي :

• الوراثة 

5-% 10 فقط من حالات السرطان تعود إلى أسباب وراثية ، ويوجد عائلات لديها خلل في جين واحد أو اثنين مثل : جين سرطان الثدي رقم 1 (BRCA1) أو جين سرطان الثدي رقم 2 (BRCA2) ويكون احتمال تعرض أبنائها وبناتها للإصابة بمرض سرطان الثدي  أو سرطان المبيض مرتفعاً جداً .

• عيوب جينية اخرى 

مثل جين رنح توسع الشعيرات ( Ataxia- telangiectasia mutation gene) ، وجين رقم (P53) المؤول عن لجم الأورام جميعها تزيد من خطر الإصابة بمرض سرطان الثدي  إذ يوجد أحد هذه العيوب الوراثية موجوداً في عائلتك ، هناك احتمال بنسبة 50%  أن يكون خلل موجوداً عندك أنت ايضاً.

وأكثر العيوب الجينية ذات الصلة بمرض سرطان الثدي لا تنتقل بالوراثة .

وقد يكون سبب هذه العيوب المكتسبة إلى التعرض للأشعة مثل : النساء اللواتي عولجن بالإشعاعات في منطقة الصدر لمعالجة ورم ليفي في مرحلة الطفولة أو المراهقة ، أو مرحلة نمو الثدي وتطورة ، هم أكثر عرضة للإصابة بمرض سرطان الثدي من النساء اللواتي لم يتعرضن لإشعاع من هذا النوع .

قد تطرأ التغيرات الجينية أيضاً جراء التعرض لمواد مسببة للسرطان مثل : اللحوم الحمراء المتفحمة ،و بعض الهيدروكربونيات الموجودة في التبغ .

يدرسون الباحثون اليوم إذ كانت هناك أي علاقة بين التركيب الجينية لشخص معين وبين العوامل البيئية التي قد تزيد من خطر الأصابة بمرض سرطان الثدي ، وربما يثبت أن عوامل كثيرة قد تسبب ظهور سرطان الثدي .

2- عوامل خط الإصابة بسرطان الثدي 

الخطر عامل يزيد من احتمالات الإصابة بمرض معين ن وبعض هذه العوامل مثل : الجنس و التاريخ العائلي و السن ّ ، والتي لايمكن تغيرها بينما يستطيع الإنسان السيطرة على عوامل أخرى ،مثل: سوء التغذية و التدخين .

حتى لو كان لديك عامل خطر واحد أو أكثر هو لايعني بالضرورة أن تصابي بمرض سرطان الثدي ، ولذا أن غالبية النساء المريضات بمرض سرطان الثدي أصبن فقط لمجرد كونهن نساء وليس لديهن أي عامل من عوامل الخطر الاخرى .

كونك امرأة هو عامل الخطر الأهم لسرطان الثدي بالرغم من أن الرجال أيضاً معرضون للإصابة بمرض سرطان الثدي ، إلا أنه أكثر شيوعاً بكثير بين النساء .

أبرز عوامل الخطر الأخرى التي يمكن أن تزيد من خطر الإصابة بسرطان الثدي  مايلي : 

• تاريخ عائلي .
• السنّ .
• تاريخ شخصي من التعرض لسرطان الثدي .
• الميل الوراثي .
• التعرض لإشعاعات .
• الوزن الزائد .
• العلاج بالهرمونات .
• التدخين .
• الوصول إلى سن اليأس في سن متأخر نسبياً.
• تناول أقراص منع الحمل .
• تغيرات ماقبل سرطانية في نسيج الثدي .
• كثافة عالية في نسيج الثدي بالتصوير الشعاعي (Mammography)

السنّ ومرحلة انقطاع الطمث قد تؤثر على كثافة نسيج الثدي ، لأن كثافة نسيج الثدي لدى الشابات عادة ً أعلى منها لدى النساء المتقدمات في السن .

أيضاً الهرمونات لها تأثير فكلما كانت مستويات الهرمونات أعلى كلما كانت كثافة نسيج الثدي اعلى ، وعلى الرغم أن خطر الإصابة بمرض سرطان الثدي بسبب الكثافة العالية في نسيج الثدي يزداد بنسة ضئيلة فقط .

أسباب ظهور أورام ليست خبيثة في الثدي 

هناك حالات طبية أخرى غير سرطان الثدي قد يؤدي إلى تغير في حجم الثدي أو في نسيجة ، فنسيج الثدي يتغير بطبيعة الحال خلال فترة الحمل وخلال فترة الحيض .

وهناك أسباب أخرى محتملة لظهور أورام ليست سرطانية في الثدي ، وهي مايلي :

1. تكيّس .
2. ورم غُدي ليفي.
3. تغيرات كيسية ليفية .
4. التهاب أو إصابة . 

مضاعفات سرطان الثدي 

وتكون المضاعفات مايأتي :

• الأم المزمن .
• التغيرات التشريحية للثدي .
• آلام الثدي الوهمية .
• الوذمة اللمفية .
• التعب والضعف الإدراكي .
• متلازمة الويب الإبطية (Axillary wed  syndrome)    

تشخيص سرطان الثدي

عند ملاحظة وجود كتلة أو تغير ، في ثديك حتى لو كنت نتيجة التصوير الشعاعي الأخير للثدي سليمة ، يجب عليك حينها التواصل مع طبيبك لتقييم الوضع .

إذا لم تتجاوزي سن اليأس فقد يكون من الأحسن الانتظار لمدة دورة حيض واحدة قبل مراجعة الطبيب ، ولكن إذ لم تختف التغيرات بالثدي بعد شهر عليك التوجه غلى الطبيب لتقييم الوضع ، وأبرز طرق التشخيص مايلي :

1- التـــصــويـر 

البحث عن أدلة لوجود سرطان الثدي قبل ظهور الأعراض الأولى هي المفتاح للكشف المبكر عن سرطان الثدي لأنه لايزال في مرحلة يمكن العلاج فيها .

طبقا للمعلمومات عن العمر ومجموعات الخطر التي قد تنتمي إليها ، فإنه يتم تصوير الثدي  الشعاعي ، أو فحوصات أخرى :

2- فحص الثدي في العيادة 

إذ يوجد في العائلة من أصيب بمرض سرطان الثدي، كنتي تنتمين لإحدى مجموعات الخطر الكثرعرضة للإصابة بسرطان الثدي . فننصح بأن تخضعي لفحص الثدي في العيادة مرة واحدة كل 3 سنوات حتى بلوغك سن 40 عاماً ، ثم بعمدل مرة واحدة كل سنة فيما بعد  

ومن خلال هذا الفحص يقوم الطبيب بتفقد نسيج الثدي للبحث عن تغيرات أخلرى أو كتل في الثدي ، يستطيع الطبيب كشف عن التغيرات أو الكتل التي لم تستطيعي أنت الانتباه إليها ، ويمكنه أيضاً ملاحظة ازدياد حجم الغدد الليمفاوية الموجودة في منطقة الإبط .

3- فحص ذاتي للثدي 

يعد الفحص الذاتي للثدي  هو إحدى الإمكانيات فقط ويجب إجراؤه بشكل ومنتظم بدءاً من عمر 20 عاماً  ، حيث أن اكتسابك خبرة الفحص الذاتي للثدي ، وتعرفك على أنسجة وبنية ثديك ، قد يجعلانك قادرة على كشف علامات مبكرة لسرطان الثدي .

لذا عليك أن تعرفي كيف يبدو ثديك عادة ً وأن تكوني منتبه لأي تغيير في الاحساس أو في نسيج الثدي ، وعند ملاحظت أي تغير يجب إعلام الطبيب في أسرع وقت ممكن .

4- تصوير الثدي الشّعاعي (Mammography)

التصوير الشعاعي للثدي الذي يفحص أنسجة الثدي عن طريق إنتاج صور الأشعة السينية يعد اليوم الفحص الأكثر موثوقية للكشف المبكر عن سرطان الثدي ، قبل أن يشعر بها الطبيب بواسطة اللمس اليدوي للثدي ، ولأجل هذا السبب ينصح بإجراء هذا الفحص لنساء فوق سن 40 عاماً بشكل متكرر .

يوجد نوعان من تصوير الثدي الشعاعي 

• التصوير الشعاعي التشخيصي للثدي (Mammography Diagnostic) 
• التفرّس بالتصوير الشعاعي للثدي (Mammography Scanning )

تعد فحوصات التصوير الشعاعي ليست مثالية ، هناك نسبة معينة  من الأورام السرطانية وأحياناً كتل يمكن تحسسها بالفحص الذاتي ولا تظهر في صورة الأشعة السينية .

وهذه النسبة  تكون أعلى بين النساء اللواتي هن في الأربعينات  من العمر ، لأن النساء في هذا العمر و الأصغر سناً هن أكثر ميلاً لوجود كثافة أعلى في نسيج الثدي ، وهذا يجعل من الصعب التمييز بين نسيج سليم وآخر غير سليم .

5- فحص بالموجات فوق الصوتية 

(Ultrasound)

يستعمل هذا الفحص للتأكد من أن الكتل التي تم كشفها في الثدي صلبة أم لا .

6- إجراءات تشخيصية 

تساعد إجراءات التشخيص على تحديد وتوصيف الحالات الشاذة في نسيج الثدي التي يتم كشفها بالفحوصات الروتينية ، مثل اكتشاف كتلة في الثدي باللمس ، أو بالتصوير بالرنين المغناطيسي ،أو بواسطة التفرّس بالتصوير الشعاعي للثدي .

تساعد هذه الفحوصات الطبيب في تحديد ما إذا كنتِ تحتاجين إلى إجراء خزعة وهو إجراء طبي توخذ فيه خلايا أو نسيج كعيّنة للتحليل والفحص في المختبر كما تساعد في بلورة توجيهات لكيفية إجراء فحص الخزعة .

7- فحوصات أخرى

وتشتمل أبرز الفحوصات الأخرى على مايلي :

• تصوير الثدي الشعاعي الرقمي .
• التصوير بالرنين المغناطيسي .
• الكشف بمساعدة الحاسوب .

8- فحص التدريج 

وهذه الفحوصات يتم من خلالها تحديد حجم ومكان وجود الورم السرطاني ، وما إذا كان الورم قد انتقل و انتشر في أماكن أخرى ، يساعد التدريج أيضاً في تخطيط الإجراءات العلاجية .

9- الخــزعــة (Biopsy)  

ويعتبر هو الفحص الوحيد الذي له القدرة على تأكيد وجود خلايا سرطانية ، 

فالخزعة فحص يستطيع تزويدنا بمعلومات حيوية عن أي تغيرات شاذة أو غير طبيعية في نسيج الثدي ،والمساهمة في تحديد مدى الحاجة إلى إجراء عملية جراحية وبشأن نوع العملية الجراحية المطلوبة .

أنواع الخزع التي قد يتم إجراؤها :

• خزعة جراحية .
• خزعة بالإبرة النحيفة (Fine needle)
• خزعة بالإبرة الثخينة (Coreneedle)
• خزعة تجسيمية (Stereotactic biopsy)

10-  فحص مستقبلات الأستروجين  (Estrogens )والبروجسترون(Progesterone)  

يمكن  فحص وجود المستقبلات الهرمونية في الخلايا السرطانية التي تم نزعها  عن طريقة الخزعة ، حيث إذا وجدت مستقبلات الأستروجين أو مستقبلات البروجسترون أو كليهما معاً، وقتها ينصحك طبيبك بأخذ الادوية ، مثل : تاموكسيفين (Tamoxifen)

حينها تمنع الأستروجين من الوصول إلى هذه المناطق .

11- فحوصات وراثية أو جينية 

إذا وجد في العائلة حالة وراثية او أكثر من سرطان الثدي ، فستساهم فحوصات الدم على اكتشاف الجين المعيب أو عيوباً في جينات أخرى تنتقل من جيل إلى أخر في العائلة .

وتكون هذه الفحوصات غالباً ماتسفر عن نتائج غير حاسمة ولذا يجب تنفيذها في حالات خاصة فقط وبعد المناقشة مع مستشار للأمراض الوراثية ، إذا لم تكني ضمن مجموعة الخطر للإصابة بمرض سرطان الثدي أ و سرطان المبيض على خلفية وراثية ، فلا يكون هناك داعي لإجراء فحوص التشخيص الوراثية . 

يمكن أن يكون التشخيص الوراثي مفيداً في معظم الحالات فقط إذا كانت نتائج البحث ستساعدك على أختيار الطريقة الأفضل لتقليص خطر الإصابة بالسرطان .

علاج سرطان الثدي 

إذ تم أخبارك بأنه قد تم تشخيص  إصابتك بمرض سرطان الثدي وهو من أصعب التجارب التي يمكن أن يمر بها الانسان ويواجهها 

وعلى مواجهة المرض الذي يشكل خطراً على الحياة  ، لذا يجب عليك اتخاذ قرارات بشان البرنامج العلاجي الغير سهل على الإطلاق  

يستحسن التشاور مع فريق طبي حول خيارات العلاج المتاحة لسرطان الثدي ، ويفضل الحصول على رأي أخر من أخصائي في مرض سرطان الثدي ، ويستحسن التحدث إلى نساء تعرضن لتجربة مماثلة .

ويوجد تشكيلة منوعة من العلاجات لكل مرحلة يمر بها المرض ، أغلب النساء يخضعن لعمليات جراحية لاستئصال الثدي  بجانب العلاج الكيماوي ، والاشعاعي أو علاج الهرموني ، ويوجد أيضاً مجموعة من العلاجات التجريبية لهذا النوع من السرطان .

أبرز طرق العلاج مايأتي :

1- العلاج الكيمائي (Chemotherapy)

العلاج الكيمائي له فعالية في القضاء على الورام الخبيثة قد تفوق الجراحة و الإشعاع معاً ، ويرجع ذلك لقدرة العلاج الكيميائي على الوصول إلى جميع إجزاء الجسم وليس فقط الاماكن المحددة كما في الجراحة أو الإشعاع .

يحصل مريض السرطان في بعض الأحيان على جرعات من العلاج الكيميائي بهدف تقليص حجم الورم لديه قبل إجراءعملية جراحية لاستئصاله أو قبل البدء في جلسات العلاج بالإشعاع .

يستهدف العلاج الكيميائي جينات ومواد بروتينية خاصةً في الخلايا السرطانية يدمرها ويمنع نمو أورام جديدة ، وأيضاً يمنع وصول الغذاء اليها من الأوعية الدموية .

2- العلاج بالهرمونات 

إذا كانت الإصابة بسرطان من النوع الحساس للهرمونات ، فقد يتم العلاج بحصر الهرمون من خلال الأدوية ، مثل : تاموكسيفين (Tamoxifen)أو مثبطات أروماتاز  (Aromatase inhibitor)

حيث يعمل هذا العلاج على وقف إفراز هرمون الأستروجين .

3-العلاج البيولوجي 

مع خبرة العلماء والباحثين في اكتساب المزيد من المعرفة بشأن الفوارق بين الخلايا السليمة والخلايا السرطانية ، حيث ينم تطوير علاجات تستهدف معالجة هذه الفوارق ، لذا يتم العلاج على أساس بيولوجي .

 

يوجد ثلاث أنواع من العلاجات البيولوجية المتاحة لمعالجة سرطان الثدي : وهي ك

• تراستوزوماب (Trastuzumab)
• دوكيتاكسيل  (Docetaxel)
• بيفاسيزوماب (Bevacizumab) 

4- العلاج بالأشعة (Radiation therapy)

يوجد العديد من الاشخاص الذينى يعانون من السرطان  يتعالجون اليوم بالإشعاع ، والبعض يقتصر علاجه علية فقط  بينما يذهي الأطباء عند البعض الآخر بدمجه مع علاجات أخرى كالعلاج الكيميائي .

ويكون الهدف الأساسي من العلاج الإشعاعي هو تقليص حجم الأورام والقضاء على الخلايا السرطانية ، وقد تستهدف الأشعة أيضاً الخلايا السليمة ولكن ليس من الضروري أن تصاب بالضرر الذي يلحق الخلايا السرطانية ، لأن الخلايا السليمة لها القدرة على  إنعاش نفسها .

5- الجراحة 

أن استئصال الثدي كله أصبح إجراء ًنادراً  ، حيث أن معظم النساء مرشحات ممتازات لاستئصال الجزء المصاب من الثدي ، أو استئصال الورم فقط .

وإذا قررت استئصال الثدي بالكامل ، قد تفكرين لاحقاً في عملية لإعادة بناء الثدي من جديد .

العمليات الجراحية لإزالة أورام سرطانية في الثدي تشمل : 

• استئصال الغدد الليمفاوية الإبطية 

إذ ظهرت علامات على وجود ورم سرطاني في الغدد الحارسة ، يجب على الطبيب الجراح استئصال كل الغدد الليمفاوية  تحت الإبط .

• خزعة من الغدد الحارسة (Sentinel lymph node biopsy)

ينتشر سرطان الثدي في المقام الأول باتجاة الغدد الليمفاوية الموجودة تحت الإبط ، لذا يجب على جميع النساء اللواتي يتم تشخيص إصابتهن بسرطان من النوع الغازي أن يخضعن لفحص هذه الغدد .

• استئصال الورم السرطاني 

دائماً العمليات الجراحية لا ستئصال الورم السرطاني يتبعها علاجات بالإشعاعات ، وكل هذا من أجل تدمير الخلايا السرطانية التي يمكن أن تكون قد بقيت في المكان .

أنواع جراحات  استئصال الثدي :

1- الاستئصال البسيط .

2- الاستئصال الكلي للثدي .

3- الاستئصال الجزئي أو المقطعي من الثدي . 

• جراحة إعادة بناء وترميم الثدي 

إذا كنتِ ترغبين في الخضوع لعمل عملية جراحية لإعادة بناء وترميم الثدي من جديد تكلمي مع الطبيب الجراح قبل عمل إي عملية جراحية .

لأن ليس كل النساء ملائمات لجراحة إعادة بناء الثدي ، وجراح التجميل يمكنه تقديم النصح حول مجموعة متنوعة من العمليات ، مع عرض صور فوتوغرافية لنساء خضعن لإجراءات مختلفة هدفها إعادة بناء الثدي ، ويمكنك أن تتناقشي معه لاختيار نوع العملية الأكثر ملائمة لكِ ولحالتك .

وهناك العديد من الخيارات أمامك قد تشمل إعادة البناء بواسطة زرع نسيج اصطناعي أو زرع من أنسجتك أنت ، حيث يمكن تنفيذ هذه العمليات الجراحية من خلال عملية استئصال الثدي أو في وقت لاحق .

أنواع إعادة بناء وترميم الثدي  مايلي :

• طية أنسجة شخصية .
• زرع نسيج اصطناعي .
• إعادة بناء منطقة الحلمة وهالة الثدي .
• الثاقوب الشرسوفي العميق (Deep inferior epigastric perforator -DIEP)

الوقاية من سرطان الثدي 

بوسائل كيميائية وهي تعني استخدام أدوية لتقليص مخاطر الإصابة بمرض سرطان الثدي ، يوجد نوعان من الأدوية المستعملة لمنع سرطان الثدي لدى النساء اللواتي هن أكثر عرضة من غيرهن للاصابة بمرض سرطان الثدي .

هذه الأدوية تنتمي إلى فئة من العقاقير التي تشتغل مستقبلات هرمون الأستروجين بشكل انتقائي (selecctive estrogen receptor modulfattors -SERM)

1- رالوكسيفين (Raloxifene)

2- تاموكسيفين ((Tamoxifen)

2- علاجات وقائية ممكنة 

يواصل العلماء في تطويلر علاجات وقائية ممكنة لمنع سرطان الثدي . بما في ذلك :

• بذور الكتان .
• حمض الريتينويك (Retinoic acid ) 

3- تغيرات في نمط الحياة 

تغيير نمط حياتك يمكن أن يكون عاملاً مؤثراً في تقليل مخاطر إصابتك بمرض سرطان الثدي .

• المحافظة على وزن سليم .
• تجنب التعرض لمبيدات الحشرات .
• الإكثار من استهلاك زيت الزيتون .
• ممارسة النشاط البدني الرياضي باستمرار .
• الاتبعاد عن العلاجات الهرمونية الطويلة الأمد .
• تجنب شرب الكحول .

4- الجراحة كإجراء وقائي 

بالرغم من كون الجراحة إجراء مبالغ فية ، إلا أن العملية الجراحية كإجراء وقائي يمكن لها أن تحد من خطر الأصابة بسرطان الثدي لدي النساء الكثر عرضة لهذا المرض .

الخيارات  تشمل :

• استئصال الثدي كإجراء وقائي .
• استئصال مبيض كإجراء وقائي .